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显微镜下海绵窦解剖手术关键和注意事项

海绵窦手术最关键的问题是控制出血。静脉性出血的控制方法有两种：一是上半身抬高20度，头部平置，这样可使海绵窦内静脉压接近于0，从而大大减少出血；二是用止血材料填塞海绵窦腔，这些材料有：Surgical、肌块、骨沫、浸泡过凝血酶或纤维蛋白原的明胶海绵等。切除海绵窦肿瘤过程中出现静脉性出血往往意味着已到肿瘤的边缘。动脉性出血有两种情况，一是海绵窦段颈内动脉在海绵窦内的分支破裂出血，这种情况电凝止血即可。二是颈内动脉主干出血，如是小的裂口，可以修补；如裂口大或肿瘤完全侵犯颈内动脉，则需行海绵窦段颈内动脉、静脉移植搭桥术。这些过程须在暂时阻断颈内动脉的条件下进行，因此，有的学者认为，海绵窦肿瘤手术中暴露岩骨段颈内动脉和床突上段颈内动脉是必须的。关于肿瘤的全切问题。除脑膜瘤外，其它肿瘤即使完全包饶颈内动脉，术中也多能把肿瘤分离下来而不损伤颈内动脉。但如肿瘤已使颈内动脉就做不到肿瘤全切。此时根据BTO的结果，结合患者情况，决定是否行海绵窦段颈内动脉、静脉移植搭桥术；另外，侵犯颅神经的肿瘤，不切除该段颅神经也不能全切肿瘤，尤其使脑膜瘤侵及海绵窦前端近眶上裂处时，几乎同侧的3-6对颅神经都需牺牲，否则只能行肿瘤的次全切除。海绵窦肿瘤最常见的并发症时颅神经损伤和脑脊液瘘。对于颅神经损伤，减少损伤的办法是应用显微外科技术，即在显微镜下分离肿瘤和颅神经，有人认为这是海绵窦肿瘤手术中最困难的地方。一旦损伤，除滑车神经外，均应重建。如两断端相距小于2mm，可直接缝合；如大于2mm，则用耳大神经或腓肠神经行移植重建；脑脊液瘘是海绵窦肿瘤手术的严重并发症之一，绝大多数需手术治疗。一般有以下四种；经手术切口、经蝶窦、经咽鼓管和经外耳道。其中以经蝶窦者最多见。防止脑脊液瘘的关键是用自身脂肪组织、筋膜严密填塞蝶窦，封闭咽鼓管，用颞肌瓣、阔筋膜重建颅底。
[术后处理]
1. 颅神经损伤者，尤其是三叉神经眼支损伤的患者，注意保护角膜， 防止角膜炎。
2. 有脑脊液瘘的患者，术后早期采用半卧位，使用抗菌药物。一般 3周后仍不愈者，需手术修补。
3. 术中行静脉移植者，术后血压控制在正常或略高。可应用阿斯匹 林或潘生丁。
恶性肿瘤或未全切的良性肿瘤，术后行放疗。

海绵窦外壁的构成：
海绵窦外壁由两层构成（图3，4）：浅层是硬脑膜内层，坚韧致密；深层的前半部由动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经（V1）、上颌神经（V2）和下颌神经（V3）的神经鞘及它们之间的膜状结缔组织构成，深层的后半部由三叉神经半月节及Meckel's囊的上半（内有三叉神经根和三叉神经节）构成。在Meckel's囊的内面，有类似蛛网膜颗粒的物质伸入海绵窦腔中。海绵窦外壁两层的分离比较容易，显微镜下，在动眼神经进入海绵窦上壁之下3-4mm，切开外壁的浅层，用剥离子钝性分离浅、深层，可以把整个浅层分离下来。海绵窦外壁深层颅神经间的网状膜有些地方可以很薄，在分离两层时容易破裂，特别是Parkinson三角区，在活体手术中，Parkinson三角区也是海绵窦外侧壁中比较薄弱之处，剥离此处易引起静脉性出血。

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